• Schultergelenk

Schultergelenk

Die Schulter besteht aus dem Schultergelenk mit Oberarmkopf und Gelenkpfanne sowie dem Schultergürtel. Der Schultergürtel wird vorn vom Schlüsselbein und hinten vom Schulterblatt gebildet.

Das Schulterblatt mit dem Schultergelenk ist einzig über das Schultereckgelenk und das hieran angrenzende Schlüsselbein mit dem übrigen Skelett verbunden. Durch seine spezielle Konstruktion ist das Schultergelenk das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers.

Die Gelenkpfanne ist relativ klein und flach und wird von einer faserknorpligen Gelenklippe umrandet, welche ihre Fläche flexibel vergrößert.

Die Beweglichkeit des Schultergelenkes wird durch verschiedene Strukturen sichergestellt. Hierzu gehören die Gelenkkapsel, die Sehnen der Rotatorenmanschette und Haltebänder.

Durch die sehr komplexe Struktur des Schultergelenkes besteht eine besondere Anfälligkeit für vielfältige Erkrankungen und Verletzungen.

  • Impingement – Syndrom
  • Läsion der Rotatorenmanschette
  • Tendinitis calcarea (Kalkschulter)
  • frozen shoulder (Schultersteife)
  • Schulterinstabilität
  • Sprengung / Instabilität des Schultereckgelenkes
  • Arthrose der Schulter / Schultereckgelenkes

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Arthroskopie

Die arthroskopische Technik

Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) ist eine moderne mikrochirurgische Operationsmethode, die in Narkose durchgeführt wird. Mit Hilfe einer kleinen 5mm Optik, die an einer HD-Videokamera angeschlossen ist, können Gelenke von innen schonend untersucht werden. Durch den Einsatz verschiedener miniaturisierter Instrumente, die über eine kleine Öffnung in das Gelenk eingebracht werden, erfolgt die Operation quasi vor Ort, ohne das Gelenk weit öffnen zu müssen.

Vorteile:

  • sehr gute Übersicht im Gelenkinneren durch HD – Bildmanagement
  • hohe diagnostische Sicherheit
  • kaum sichtbare Narbenbildung nach der OP
  • schnelle Wiederherstellung der Gelenkbelastbarkeit
  • Vermeidung langwieriger Krankenhausaufenthalte

Die arthroskopische Technik bildet die Grundlage für viele Eingriffe an Knie-, Schulter-, Hüft- und Sprunggelenk.

Arhroskopie des Schultergelenkes

Durchführung

Die Arthroskopie der Schulter erfolgt in Vollnarkose. Der Patient wird in einer sitzenden Position (beach chair) gelagert. Nach einer Hautdesinfektion und einem Abdecken des Operationsgebietes wird das Gelenk bzw. der Schulterdachraum mit sterilem Wasser aufgefüllt. Mit einer Kamera werden die operativen Schritte über einen Monitor vergrößert dargestellt und überwacht. Mittels kleiner zum Teil motorgetriebener Instrumente werden die notwendigen operativen Behandlungen ausgeführt. Zunächst erfolgt eine arthroskopische Inspektion des Gelenkraumes.

Hierzu ist ein kleiner Schnitt (ca. 3-5 mm) an der Rückseite der Schulter erforderlich. Es werden die Sehnen der Rotatorenmanschette, die lange Bicepssehne, die knorpeligen Gelenkflächen und die Gelenklippe der Pfanne untersucht. Sollten hier zusätzliche Erkrankungen diagnostiziert werden, werden diese in der Regel über einen (in Ausnahmen zwei) weiteren kleinen Schnitt an der Vorderseite des Gelenkes behandelt.

Hieran schließt sich die Untersuchung des Schulterdachraumes an. Hierzu wird der Schnitt an der Rückseite der Schulter sowie ein weiterer seitlicher Schnitt genutzt. Der entzündlich veränderte Schleimbeutel wird entfernt. Bestehende knöcherne Einengungen werden mit einem Minifräser abgetragen. Sollten im Vorfeld Begleiterkrankungen wie eine Sehnenverkalkung (Tendinitis calcarea) oder eine Arthrose des Schultereckgelenkes diagnostiziert worden sein, schließt sich deren Behandlung mit an (siehe Tendinitis calcarea oder Arthrose Schultereckgelenk)

Nachbehandlung

Nach der operativen Behandlung erfolgt zeitnah eine funktionelle Nachbehandlung. Die Schulter kann in Abhängigkeit von Schmerzen selbständig bewegt werden. Zusätzlich erfolgen Behandlungen mittels Physiotherapie. Ziel ist eine zügige Wiederherstellung der vollen Beweglichkeit der Schulter und eine schnelle Schmerzfreiheit. In Ausnahmefällen kann zusätzlich in Abhängigkeit von der Erkrankungsvorgeschichte oder dem Verlauf nach der Operation eine Rehabilitation zusätzlich notwendig sein. Je nach beruflicher Tätigkeit muss mit einer Arbeitunfähigkeit von ca. 4-6 Wochen gerechnet werden.

Impingement-Syndrom

Impingement heißt, dass anatomische Strukturen unnatürlich eng beieinander liegen und es dadurch einen „Engpass“ und damit Probleme einhergehen. Es gibt verschiedene Impingementsyndrome des Schulergelenkes.

Beim häufigen subacromialen Impingement kommt es zu einem „Raumkonflikt“ zwischen dem Oberarmkopf und dem Schulterdach. In diesem Raum befinden sich wichtige Sehnen und ein Schleimbeutel, welche den Gleitvorgang, in diesem von Natur aus engem Raum, erleichtern. Dieser Raum kann durch eine Schleimbeutelentzündung, einen Kalkherd in einer Sehne (Tendinitis calcarea), knöcherne Veränderungen am Schulterdach oder Oberarmkopf bzw. eine Sehnenverdickung oder einen Sehnenriß eingeengt werden (primäres Impingement).


Die Verengung der Schultergleiträume beeinträchtigt die Funktion der Schulter und führt zu Schmerzen bei Bewegung und typischerweise auch in Ruhe, vor allem während der Nacht.

Für eine sichere Diagnosestellung müssen zunächst genau die Beschwerdeparameter und Risikofaktoren, wie z.B. eine spezielle sportliche Belastung, erfragt werden. Eine gezielte Untersuchung der Schulter schließt sich an. Ergänzend sind bildgebende Verfahren wie eine Ultraschalluntersuchung (Aussagen zum Schleimbeutel, der Rotatorenmanschette, der Bicepssehne und zu Kalkherden), Röntgenaufnahmen (Klärung der knöchernen Verhältnisse und des Vorhandenseins von Kalkherden) und MRT- Aufnahmen notwendig, um die Diagnose mit hinreichender Sicherheit stellen zu können.

Ziel der Behandlung ist es, den Engpass und dessen Folgen, die Reizung oder Schädigung anatomischer Strukturen der Schulter, zu beseitigen. Eine frühzeitige konsequente Behandlung bietet die besten Erfolgsausichten. Chronische Reizungen des Schleimbeutels können die Entwicklung von Rissen in den Sehnen der Rotatorenmanschette begünstigen. Eine Schonung, gezielte Physiotherapie oder eine medikamentöse Therapie (Entzündungshemmer oder lokale Injektionen) können bereits zu einer Ausheilung führen. Ist der schmerzhafte Zustand nicht zu verbessern, können schonende operative (arthroskopische) Verfahren zur Behandlung eingesetzt werden.

Läsion der Rotatorenmanschette

Am Oberarmkopf setzen die Sehnen von vier Muskeln an (Rotatorenmanschette), welche für die Hauptbeweglichkeit und Kraft verantwortlich sind. Außerdem stabilisieren und zentrieren sie das Schultergelenk aktiv. Es handelt sich um die Supraspinatussehne, die Infraspinatussehne und die Subscapularissehne. Zusätzlich hat die Sehne des Muskels Teres minor einen kleinen Funktionsanteil.

Durch ein Unfallereignis, wie die Ausrenkung des Schultergelenkes, oder das Festshalten mit der Hand bei einem plötzlichen Sturz können zu einer Zerreißung im Bereich der Sehnen führen. Häufigste Ursache ist jedoch der Verschleiß der Sehnen durch übermäßige Beanspruchung oder vorzeitige Ermüdung der Sehnenstabilität. Dann kann auch eine Alltagsbelastung zu einem Riss führen.

Als Folge der Rißbildung tritt in der Regel ein Kraftverlust, vor allem bei Arbeiten über Kopf oder beim Heben von Lasten auf. Zusätzlich kann eine Entzündung des Schleimbeutels Schulterschmerzen bei Bewegung, in Ruhe oder vor allem während der Nacht mit Ausstrahlung in den Oberarm verursachen. Am häufigsten ist die Supraspinatussehne betroffen.

Für eine sichere Diagnosestellung sind eine Ermittlung der Ursachen anhand des geschilderten Verlaufes der Erkrankung und eine gezielte Untersuchung der Schulter notwendig. Ergänzend können eine Ultraschalluntersuchung, Röntgenaufnahmen und MRT Aufnahmen wichtige Zusatzinformationen liefern, um die Diagnose mit hinreichender Sicherheit stellen zu können. Größe des Risses und das Ausmaß der Sehnenretraktion (Rückzug der Sehne vom Anheftungspunkt am Knochen) bestimmen die Prognose im Hinblick auf die Möglichkeit der Sehnenrekonstruktion und die langfristigen Heilungschancen.

Therapie

Wird ein vollständiger Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette diagnostiziert, muss zeitnah die weitere Behandlungsstrategie festgelegt werden, da mit zunehmender Zeit die Prognose zur Rekonstruktion der Sehne sinkt. Grundsätzlich kommt es nicht zu einer spontanen Heilung eines Sehnenrisses.

In Abhängigkeit vom Beschwerdebild, dem Leistungsanspruch und dem Lebensalter des Patienten muss eine individuelle Entscheidung getroffen werden, ob eine operative Behandlung Erfolg versprechend ist oder ob eher eine konservative Behandlung angezeigt ist.

Tendinitis Calcarea (Kalkschulter)

Aus bisher ungeklärter Ursache kann es zu Verkalkungen von Sehnen des Schultergelenkes kommen, welche Schulterschmerzen, insbesondere beim Abspreizen des Armes und beim Liegen auf der Schulter, verursachen. Die Beschwerden werden durch Physiotherapie sowie Injektionen, ggf. durch eine sogenannte Stoßwellentherapie behandelt. Ist damit keine Besserung zu erreichen, können die Verkalkungen arthroskopisch entfernt werden. Reste der Verkalkungen können in den Sehnen verbleiben und lösen sich im weiteren Verlauf spontan auf. Die Nachbehandlung erfolgt wie beim Impingement-Syndrom.

Frozen Shoulder (Schultersteife)

Grund dafür können o.g. Schultererkrankungen sein. Die Therapie erfolgt durch Beseitigung der Ursache, häufig operativ, mit anschließender intensiver Physiotherapie. Weiterhin kann eine Entzündung und Schrumpfung der Gelenkkapsel (frozen shoulder) ursächlich für die Einsteifung sein. Diese Erkrankung verläuft phasenhaft über einen Zeitraum von bis zu 2 Jahren. Helfen Schmerz-, Physio- und medikamentöse Therapie nicht, kann der Krankheitsverlauf durch eine arthroskopische Operation mit Entfernung der entzündeten Gelenkinnenhaut und Lösung von Kapselverklebungen verkürzt werden.

Schulterinstabilität

Eine Schultergelenksinstabilität kann durch eine Gelenkverrenkung (Luxation) im Rahmen eines Unfalles (traumatische Instabilität) entstehen. Dabei reißen häufig die Gelenklippe und die Gelenkkapsel (wichtige passive Stabilisatoren des Schultergelenkes) von der Gelenkpfanne ab und können so ihrer biologischen Aufgabe nicht mehr gerecht werden. Bei 95% der traumatischen Schulterinstabilitäten geht die Instabilität in eine Richtung, nach vorne – unten.

Es gibt auch anlagebedingte Instabilitäten des Schultergelenkes, welche zu Schultergelenksverrenkungen ohne ein Unfallereignis führen können (habituelle Schulterinstabilität). Häufig ist das Schultergelenk hierbei in verschiedene Richtungen instabil.

Die Befragung ergibt wichtige Hinweise über die Entstehung, die manuelle Untersuchung zeigt Ausmaß und Richtung der Instabilität. Das Röntgen diagnostiziert knöcherne Begleitverletzungen, ggf. ist hier zur genauen Einschätzung der knöchernen Pathologie eine CT-Untersuchung erforderlich. Ein MRT dient obligatatorisch zur Feststellung der Verletzung des Labrum-Kapsel-Komplexes oder einer Mitverletzung der Rotatorenmanschette.

Eine traumatische Schultergelenksverrenkung bei jüngeren, sportlich aktiven Menschen sollte bereits nach dem ersten Ereignis operativ versorgt werden, da hier das Risiko einer erneuten Luxation außerordentlich hoch ist. Im Regelfall erfolgt dies schonend über einen arthroskopischen Eingriff. Mitverletzungen der Rotatorenmanschette nach einer Luxation müssen immer operativ behandelt werden. Größere knöcherne Defekte der Gelenkpfanne erfordern ggf. ein offenes OP-Verfahren mit Ausgleich des Knochenverlustes.

Die Therapie der anlagebedingten Schultergelenksinstabilität erfolgt im Regelfall über ein langfristig durchzuführendes Übungsprogramm mit vorrangiger Kräftigung der Schultergelenk- und Schulterblattstabilisatoren. Operative Eingriffe sind nur in Ausnahmefällen angezeigt.

Endoprothese Schultergelenk

Künstlicher Gelenkersatz / Implantation
einer Schulterendoprothese

Grundsätzlich wird zwischen anatomischen und inversen Schulterendoprothesen unterschieden. Während anatomische Prothesen (vor allem Oberflächenersatz-, Kurzschaft- und Schaftprothesen) die zerstörten Gelenkoberflächen ersetzen (wie dies z.B. bei der Arthrose der Fall ist) und die ursprüngliche Geometrie des Gelenkes wieder herstellen sollen (Abb. 1), stellen inverse Endoprothesen die natürlichen Verhältnisse „auf den Kopf“. Sie kommen zum Einsatz, wenn nicht nur die Gelenkkörper selbst verändert sind, sondern zusätzlich massive Schäden an den Weichteilen, vor allem an der sogenannten Rotatorenmanschette vorliegen. Durch Befestigung eines festen Widerlagers am Schulterblatt wird die Stabilität des Gelenkes wieder hergestellt, so dass die verbliebene, noch funktionsfähige Muskulatur, den Arm wieder bewegen kann.

Abb. 1: Eine anatomische Endoprothese (rechts) bildet die Anatomie des normalen Schultergelenkes (links) nach (Die Maße DTA und HO sollten postoperativ annähernd der gesunden Gegenseite/links entsprechen). Bei einer inversen Endoprothese (Mitte) dagegen werden die Verhältnisse umgekehrt: Die Kopfkomponente wird am Schulterblatt und die Pfanne am Oberarmknochen befestigt. Auf diese Weise entsteht ein festes Widerlager, so dass der Arm trotz defekter Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette wieder bewegt werden kann.

Die wichtigsten aktuellen Schulterprothesenmodelle werden im Folgenden kurz vorgestellt.

Anatomische Prothesen

Der Einbau dieser Implantate eignet sich zur Versorgung junger Patienten mit umschriebenen schweren, meist unfallbedingten Knorpeldefekten. Sollten später Prothesen-Wechseloperationen notwendig werden, können diese in der Regel ohne größere Probleme durchgeführt werden (siehe Abbildung).

Abbildung: Oberflächen-Teilersatz bei umschriebenem Knorpeldefekt (Arthrosurface).

Endoprothese Schulter Teilersatz

Cup-Prothesen werden heute nur noch bei ganz speziellen Krankheitsbildern implantiert, so z.B. bei der Rotatorendefektarthropathie bei jüngeren Patienten oder auch bei Rheumatikern. Der Vorteil liegt vor allem in einem sehr knochenschonenden Protheseneinbau (siehe Abbildung), der einen später eventuell erforderlichen Wechsel auf eine inverse Endoprothesen sehr erleichtert.

Abbildung: Zementfreier Oberflächenersatz/Kappenprothese (Epoca-Cup).

Diese Prothese stellt derzeit den modernsten und am häufigsten eingesetzten Prothesentyp unter den anatomischen Prothesen dar. Sie bietet sowohl den Vorteil eines geringen Kochenverlustes bei der Implantation als auch einer guten Erreichbarkeit der Gelenkpfanne. Dies ist ein großer Vorteil, wenn der Einbau einer künstlichen Pfanne erforderlich ist (Abbildung). Der Anwendungsbereich dieses Prothesentyps ist sehr breit gefächert:

  • Primäre Arthrose des Schultergelenkes (Omarthrose)
  • Sekundäre Arthrose bei rheumatoider Arthritis und anderen Erkrankungen
  • Oberarmkopfnekrose (avaskuläre Nekrose)
  • Fortgeschrittene Knorpelschäden junger Patienten, z.B. nach Luxationen
  • In Fehlstellung verheilte komplizierte Oberarmkopfbrüche

Lediglich bei schlechter Knochenqualität, ausgedehnten avaskulären Nekrosen und ausgeprägten posttraumatischen Destruktionen ist diese Prothese nicht geeignet.

Abbildung: Kurzschaftprothese (Affinis-Short): Der zementfrei zu implantierende kurze Schaft besteht aus Titan, die Kopfkomponente aus Keramik. Auf der rechten Abbildung ist die gleichzeitig implantierte Gelenkpfanne aus Polyäthylen gut zu erkennen.

Schaftprothesen kommen zum Einsatz, wenn die Verankerung von Kurzschaftprothesen aufgrund der Knochenqualität oder anatomischer Besonderheiten nicht sicher möglich ist. Moderne Schaftprothesen sind mehrfach verstellbar und ermöglichen so eine gute Anpassung an unterschiedliche anatomische Situationen (siehe Abbildung).

Abbildung: Schaftprothese (Affinis): a) über einen verschiebbaren Konus und b) eine exzentrische Konusaufnahme in der Kopfkalotte kann die Prothese optimal an die anatomischen Verhältnisse angepasst werden. c) Auf der rechten Abbildung sind im Röntgenbild der zementiert implantierte Prothesenschaft, die gute Anpassung des Prothesenkopfes an die natürlichen Verhältnisse und die gleichfalls einzementierte Gelenkpfanne zu erkennen. Sämtliche Prothesenkomponenten sind in verschiedenen Größen verfügbar.

Diese Prothesen weisen besondere technische Möglichkeiten auf, um zum einen die Länge des Armes wieder herstellen zu können und zum anderen die Knochenfragmente fest an der Prothese zu fixieren, damit diese miteinander verheilen können (Abbildung a,b). Dies ist die wichtigste Voraussetzung für eine gute spätere Funktion. In zunehmendem Maße werden primär inverse Prothesen eingesetzt (Abbildung c,d).

Abbildung: Frakturprothese (Affinis fracture): a) Auf dem zementierbaren Schaft ist im oberen Teil ein verschiebbares Zwischenstück zum Längen- und Rotationsausgleich montiert. Zur Unterstützung der knöchernen Einheilung wurde die Oberfläche speziell beschichtet; b) Im Röntgenbild ist die sorgfältige Anlagerung der knöchernen Fragmente im oberen Abschnitt gut zu erkennen. c,d) Auch bei den inversen Frakturprothesen besitzt der Prothesenschaft spezielle Komponenten zur Anpassung der Prothese.

Inverse Endoprothesen

Inverse Schulterprothese

Inverse Frakturprothese (siehe Frakturprothesen)

Zementierter oder zementfreier Protheseneinbau

Die feste Verankerung der Prothesenkomponenten in den Knochenlagern ist eine wichtige Voraussetzung, um Beschwerdefreiheit und eine gute Funktion zu erreichen. Früher wurden alle Prothesen zementiert implantiert. Bei dem sogenannten Knochenzement handelt es sich um einen Mehrkomponenten-Klebstoff, der, nach sorgfältiger Durchmischung, in kurzer Zeit zu einer extrem festen Substanz aushärtet.

Heute wird zunehmend von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, Prothesen zementfrei zu implantieren. Voraussetzung ist allerdings eine gute Knochenqualität. Wenn für die zu implantierende Prothese beide Verankerungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, trifft der Operateur die letzte Entscheidung anhand der unter der Operation vorgefundenen Gegebenheiten.

Hemi- oder Totalprothese

Je nach Art der Abnutzung des Gelenkes, ist es manchmal ausreichend, allein den destruierten Oberarmkopf zu ersetzen. Man spricht dann von einer sogenannten Humeruskopf- oder Hemiprothese (Abb. 3 a). Oft betreffen die Veränderungen aber zusätzlich die Gelenkpfanne (=Glenoid), so dass auch diese durch eine Prothesenkomponente ersetzt werden muss. Solche Prothesen werden als Totalendoprothesen bezeichnet (Abb. 3 b). Die Gelenkpfanne besteht bei dem von uns bevorzugten Implantat aus Polyäthylen und wird mittels Knochenzement, im Knochen befestigt.

Abb. 3: a) Hemiprothese des rechten Schultergelenkes (zementfrei implantierter Schaft); b) Totalendoprothese (Ersatz von Oberarmkopf und Gelenkpfanne, Schaft zementfrei, Pfanne zementiert).

Inverse Endoprothese

Inverse Schulterprothesen

Dieser Prothesentyp kommt meist zum Einsatz, wenn eine Defektarthropathie vorliegt, also eine Kombination aus degenerativen Gelenkveränderungen und nicht reparablem Rotatorenmanschettendefekt (Abb. 2).

Hierbei handelt es sich um eine relativ häufige Erkrankung. Inverse Prothesen eignen sich aber auch für schwere Defektzustände nach fehlverheilten Frakturen, für Wechseloperationen bei Prothesenlockerung, nach Versagen einer anatomischen Frakturprothese, bei Tumoren und anderen Krankheitsbildern, d.h. sie sind immer dann angezeigt, wenn neben den Gelenkkörpern auch schwere Muskel und Sehnenschäden vorliegen. Spezielle, verstellbare inverse Frakturprothesen erleichtern in diesen Fällen die Anpassung an die pathologischen Bedingungen (Abb. 2).

Abb. 2: a) Schwere Rotatorendefektarthropathie mit Zerstörung des Kopfes, der Pfanne und auch des Gleitraumes unter dem Schulterdach als Folge eines irreparablen Rotatorenmanschettendefektes; b) Zementfrei implantierte inverse Schulterprothese (Delta-X-tend); c) Zementiert implantierte inverse Endoprothese (Affinis inverse); d) Bei der letztgenannten Prothese besteht die kugelförmige Komponente aus Polyäthylen (mit dem Ziel einer längeren Haltbarkeit der Prothese), so dass sie im Röntgenbild nicht sichtbar ist.

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